■ 교원자격검정령 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2022. 12. 13.>

교원자격무시험검정원서

※[ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일자

처리기간

15일

신청인

성명

배재인

주민등록번호

800101-2409999

주소

대전광역시 서구 배재로155-40

전화번호

010-0000-0000

검정 신청 자격

중등학교 정교사(2급) 국어

자격요건

출신학교명

대학(교)

대학원

과(전공)

[ ] 졸업

[ ] 수료

연수명

경력

「교원자격검정령 시행규칙」 제9조에 따라 위와 같이 교원자격무시험검정을 신청합니다.

2024년 1월 25일

신청인

배 재 인 (서명 또는 인 배 재 인 )

교육감 또는 대학의 장 귀하

신청인

제출 서류

1. (공통) 마약ㆍ대마ㆍ향정신성의약품 중독자가 아님을 증명하는 의사의 진단서 또는 건강검진 결과통보서

수수료

없 음

2. 「교원자격검정령 시행규칙」 제9조제5항에 따라 교육감에게 제출하는 경우

가. 졸업증명서 또는 수료증명서(졸업 또는 수료를 요건으로 하는 사람으로 한정합니다)

나. 경력증명서(경력을 요건으로 하는 사람으로 한정합니다)

담당자

확인 사항

1. (공통) 「유아교육법」 제22조의2제2호ㆍ제3호 및 「초ㆍ중등교육법」 제21조의2제2호ㆍ제3호에 따른 범죄 경력

2. 「교원자격검정령 시행규칙」 제9조제2항에 따라 대학의 장에게 제출하는 경우

가. 간호사면허증(보건교사로 한정합니다)

나. 영양사면허증(영양교사로 한정합니다)

다. 국가기술자격증(해당 교과로 한정합니다)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따라 행정정보의 공동이용을 통하여 간호사면허증ㆍ영양사면허증ㆍ국가기술자격증을 확인하는 것에 동의합니다.

* 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류(간호사면허증ㆍ영양사면허증ㆍ국가기술자격증의 사본)를 제출하여야 합니다.

* 「교원자격검정령 시행규칙」 제9조제2항에 따라 대학의 장에게 제출하는 경우만 해당합니다.

신청인 배 재 인 (서명 또는 인 배 재 인 )

성범죄 경력 조회 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「유아교육법」 제22조의2제2호ㆍ제3호 및 「초ㆍ중등교육법」 제21조의2제2호ㆍ제3호에 따른 범죄 경력을 조회하는 것에 동의합니다.

* 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 성범죄 경력 조회 회신서를 제출하여야 합니다.

신청인 배 재 인 (서명 또는 인 배 재 인 )

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]